El análisis es el centro (corazón) de la historia clínica, no sería apropiado decir que es la parte más importante, porque todas lo son, pero sí es el segmento del documento que pone en evidencia las competencias del buen médico. En otras palabras el concepto es la ventana al proceso de interpretación de alta complejidad que ocurre detrás de los ojos del clínico al considerar todos los datos (subjetivos y objetivos) recolectados y presentados en los segmentos previos de la historia.
La palabra que mejor describe el análisis es síntesis que puede definirse como: "Cosa compleja que resulta de reunir distintos elementos que estaban dispersos o separados organizándolos y relacionándolos". Es lógico que para poder sintetizar se debe contar con un buen inventario de datos, por esto el análisis es totalmente dependiente de la lista de diagnósticos/problemas y en ella empieza a esbozarse el concepto del médico. A pesar de esto, no es apropiado que la totalidad de la lista de problemas o el plan (que es consecuencia de la primera) sean anotados textualmente en el análisis porque esto significaría redundancia.
Vamos a un ejemplo: Juan tiene 38 años es un médico, fuma 6 cigarrillos al día desde hace 10 años. No tiene antecedentes médicos pero dice que desde hace 8 meses, por el sobrepeso, ha presentado dolor en la rodilla izquierda que trata con ibuprofeno por ciclos de hasta 6 días. Consulta por dolor epigástrico irradiado en hipocondrio derecho que mejora con los alimentos pero después reaparece. En algunas oportunidades el dolor abdominal lo despierta. Decide visitar a su médico porque ha presentado deposiciones melénicas ocasionales y un evento de melanemesis sin otros síntomas asociados. Último episodio hace 12 días. Excepto por créditos moderados en la flexión pasiva de la rodilla izquierda, el examen físico actual es normal (IMC 29, signos vitales normales, abdomen blando no dolorso, sin organomegalia, sin equimosis ni petequias, sin adenopatías, tacto rectal normal, úvula bífida).
Lista de diagnósticos/problemas (versión 1.0):
- Hombre 38 años
- Fumador activo de 6 cigarrillos al día hace 10 años
-Sobrepeso
-Dolor en la rodilla izquierda
-Crepitos
- Uso de ibuprofeno regularmente
- Dolor epigastrico irradiado a hipocontrio derecho
- Melenas
- Melanemesis
Análisis (versión 1.0): hombre de 38 años con antecedente de sobrepeso y dolor de rodilla izquierda en la revisión por sistemas que trata con ibuprofeno. Consulta por cuadro clínico caracterizado por dolor en epigastrio irradiado a hipocondrio derecho que mejora con los alimentos pero recurre, adicionalmente con melenas y melanemesis. El examen físico normal con abdomen blando no doloroso, sin organomegalia, úvula bífida, petequias ni equimosis. Tampoco hay anormalidad en el tacto rectal. Encuentro crepitación en la rodilla izquierda, artrosis?. Se indica endoscopía de vías digestivas. Estable hemodinamicamente, sin palidez, sin taquicardia, tensión de 120/80 mmHg. Inicio de omeprazol capsula 20 mg vía oral en ayunas. Traer los resultados al control en 15 días. Se explica al paciente y al acudiente.
Plan (versión 1.0):
- Alta consulta externa
- Omeprazol cap x 20 mg, tomar 1 capsula via oral en ayunas hasta nueva orden.
Se solicita:
- Endoscopía de vías digestivas altas.
- Hemograma
- Tiempos de coagulación
- Cita de control prioritaria en 15 días.
¿Por qué es inapropiado?
Porque no respeta los 6 principios fundamentales del correcto análisis clínico.
- Sintético: busca relacionar los datos disponibles entre si.
- Coherente: las relaciones propuestas además de ser lógicas tienen una justificación respaldada principalmente por la literatura científica y en algunos casos por la experiencia significativa.
- Conciso: el texto es suficiente (ni mas ni menos) para defender la hipótesis (propuesta diagnóstica o terapéutica) contenida en el concepto. Su opuesto es la redundancia.
- Comprensible: el lenguaje debe procurar que cualquier lector pueda interpretar a grandes rasgos el contenido.
-Actualizado: refleja la situación actual del paciente. No debe retener conductas previas a menos que sigan vigentes y sea relevante aclararlo.
- Progresivo: debe avanzar hacía una meta y explicar la situación respecto a la misma.
¿Específicamente que aspectos son inapropiados?
- Es innecesario listar todos los antecedentes si estos no van a ser involucrados en la síntesis. En este caso en ningún lugar del análisis fue relevante el hecho de tener sobrepeso, gonartrosis o usar AINES. Si no va a modificar el concepto no hay que citar todo. En todo caso ya se habían registrado oportunamente en la lista de problemas. Esto aplica tambien para problemas secundarios que no ameritan intervenciones actuales.
- Hacer una lista ("receta de cocina") con los signos o síntomas no es apropiado, es redundante porqué para ello existen secciones en la historia clínica para disponer estos datos: anamnesis y examen físico. Conviene entonces anotar directamente la interpretación global de los mismos en uno o más diagnósticos, síndromes o al menos una clasificación por sistemas por ejemplo: ulcera duodenal, hemorragia de vías digestivas o síntomas gastrointestinales, respectivamente.
- Es redundante anotar examen físico normal y después los hallazgos específicos, o referir estabilidad hemodinámica para después anotar normo tensión o peor aún el valor de la tensión arterial. En está misma línea no es recomendado anotar datos aislados del examen físico, por ejemplo úvula bífida que a pesar de no ser usual, no se asocia con la hipótesis diagnóstica y solo actúa como ruido (distractor). En todo caso este hallazgo ya fue anotado, pero no fue elevado a un problema porque en este contexto también sería innecesario.
- No se deben explicar todos los procesos diagnósticos o terapéuticos cuándo estos no son principales. En este caso teniendo en cuenta el sobrepreso, la gonalgia crónica y los crepitos se debe considerar gonartrosis izquierda que podría tratarse con acetaminofen (mucho más seguro de los AINES) y ojalá iniciar medidas para disminuir el peso. Sin embargo, ni el diagnóstico osteoarticular ni el tratamiento deberán anotarse en el concepto porque pueden eclipsar el problema principal de este paciente que es la hemorragía de vías digestivas. Ahora, si se desea incluirlos deberá seguir las recomendaciones previas.Con anotarlos en la lista de problemas y el plan según corresponda suele ser suficiente.
- Tampoco se justifica anotar o listar específicamente todas las acciones diagnósticas y terapéuticas, aclarar dosis o vías de administración en el análisis porque también deberán especificarse más adelante en el plan y esto sería redundante. Es preferible ser más genérico y aprovechar la oportunidad de justificar porqué se seleccionaron dichas opciones sobre otras. En algunos casos se puede optar por explicar porque se difieren o se dejan de usar algunas intervenciones.
- Frases de cajón como "se explica a paciente y acudiente" o "se dan signos de alarma" sin la respectiva aclaración son carentes de utilidad desde el punto de vista medico legal. Es mejor dar la lista clara de signos de alarma y especificar que fue lo que se explicó a los acudientes. En últimas la historia clínica es propiedad del paciente y sus seres queridos, deben tener la oportunidad de leer y entender con claridad incluso desde sus casas.
De acuerdo con los principios del análisis clínico ¿Cuál sería una versión apropiada para el análisis de este caso?
Análisis (2.0): adulto medio con cuadro clínico compatible con hemorragia de vías digestivas altas. Por la clínica sugiere posible ulcera duodenal que deberá confirmarse con imagen endoscópica prioritaria. De momento estable sin signos de sangrado activo pero con riesgo de anemización. Hasta nueva orden debe recibir inhibidor de bomba de protones para disminuir riesgo de resangrado. También, controlar otros factores de riesgo de enfermedad ulceropeptica como tabaquismo y el uso de AINES. Se explican signos de alarma (lista abajo) para consultar a urgencias y se programa cita prioritaria para valorar resultados y con estos definir beneficio intervenciones adicionales cómo terapia de supresión para H.pylori.
Signos de alarma: vomito con sangre, deposición negra, desmayo, debilidad, palidez marcada, cambios en el comportamiento, dolor abdominal fuerte persistente.
Lista de diagnósticos/problemas (refinado, 2.0):
Adulto medio con impresión diagnóstica de:
- Hemorragia de vías digestivas altas
a. Enfermedad ulcero péptica probable
i. Ulcera duodenal posible
*Exposición a AINES
*Fumador activo (IPA 3)
*Infección por H. pylori posible
- Complicaciones secundarias a sobrepeso
*Gonartrosis izquierda probable
Plan (versión 2.0):
- Alta consulta externa
- Omeprazol cap x 20 mg, tomar 1 capsula vía oral en ayunas hasta nueva orden.
- Acetaminofen Tab x 500mg, tomar 1 tableta vía oral cada 6 horas en caso de dolor de rodilla.
Se solicita:
- Endoscopía de vías digestivas altas.
- Hemograma
- Tiempos de coagulación
- Evitar tabaquismo y uso de AINES cómo ibuprofeno.
- Valoración por nutrición para enfoque nutricional.
- Valoración por fisioterapía para orientación de actividad física.
- Cita de control prioritaria en 15 días.
Nuevamente hay que aclarar que el médico en formación va a ir perfeccionando su producción escrita conforme aumente sus conocimientos y experiencia. También se debe insistir que por razones de tiempo en algunos escenarios clínicos se debe ser mucho más breves para optimizar el manejo del tiempo. En tales casos historias con "solo lo positivo" y con un análisis de pocos renglones pero " al grano" respetando los objetivos fundamentales y formulando un plan completo puede ser suficiente. El estilo puede justificarse siempre que no altere los principios propuestos.
Ejemplo de versión aún más breve:
Adulto medio con hemorragia de vías digestivas altas, asintomático, sin signos de sangrado activo ni anemia. Tomar paraclínicos prioritariamente. Hasta entonces omeprazol, evitar AINES y cesar tabaquismo. Se dan signos de alarma (lista abajo) y cita control.
Ningún caso es igual al otro, solo la practica hace al médico.
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