Antes de empezar conviene definir el concepto de problema:
De acuerdo con la real academia de la lengua (imagen superior), se define problema como una cuestión que se trata de aclarar o en otras palabras resolver/atender. Dichas cuestiones deben relacionarse con la situación de salud/enfermedad del paciente entendido de forma extensa como un individuo en contexto BIOPSICOSOCIAL. Así, toda característica o situación biológica, psicológica o social que represente un riesgo de enfermedad o una oportunidad para mejorar la salud podría ser considerado como un problema y ser agregado a la lista.
evidencias y no favorecen un diagnóstico en cuestión).
"se define problema como una cuestión que se trata de aclarar o en otras palabras resolver/atender"
Usemos un ejemplo: "María es una mujer de 56 años residente en el área rural que por razones económicas y geográficas no puede acceder periódicamente a las citas de control de riesgo cardiovascular para monitorizar su antecedente de hipertensión crónica de dificil manejo medicada con losartan, amlodipino, hidroclorotiazida y clonidina. Hasta la fecha había recibido ayuda permanente en las actividades del campo, sin embargo, su esposo fue diagnosticado recientemente con cáncer de pulmón avanzado. María dice que llora mucho y no tiene ganas de hacer las caminatas diarias recomendadas por su medico, que la tensión se le ha aumentado (promedio 190/110 mmHg) y que no sabe que hacer para que su esposo deje de fumar en la casa. Consulta porque ha tenido dolor en la boca del estomago desde hace 3 meses, cada vez es más fuerte y es diferente al que ocurría con el problema de los cálculos de la vesícula antes de la operación hace dos años. Ha tomado ibuprofeno diario hace 15 días para tratar este síntoma pero al contrario siente que va empeorando, de hecho ha empezado a tener deposiciones blandas oscuras como el alquitrán y el dolor es tan insoportable que ni siquiera le provocan los alimentos".
Si empezamos a explorar el reporte de la situación actual en salud de María renglón a renglón, sin necesidad de realizar una "traducción al lenguaje médico" podemos extraer los siguientes problemas (riesgos y oportunidades) en el orden que se presentan en el relato así:
Lista de problemas
- Mujer 56 años
- Residente del área rural que no puede acceder periódicamente a las citas
- Hipertensión arterial crónica
- 4 medicamentos para hipertensión
- Tristeza por enfermedad terminal de su esposo
- Esposo fumador en casa
- Dolor en la boca del estomago
- Colecistectomía
- Consumo frecuente de AINES
- Deposiciones negras
- Nauseas
- Hiporexia
Así, la lista de problemas sin usar ninguna palabra sofisticada de la jerga medica nos da una idea a modo de resumen de la condición medica de María en su contexto. Este ejercicio de extracción de datos debe realizarse sobre la historia clínica de ingreso, registros médicos previos e irse actualizando constantemente con los aportes de nuevos datos (subjetivos u objetivos) que se recopilan en las notas de evolución (progreso) durante el seguimiento intra o extrahospitalario de un paciente.
"sin usar ninguna palabra sofisticada de la jerga medica nos da una idea a modo de resumen de la condición medica"
La recomendación es que los estudiantes realicen el registro más básico o fundamental de los problemas sin preocuparse por los tecnicismos ni apresurarse a realizar asociaciones sindromáticas o nosológicas hasta que vayan ganando experiencia. A continuación se muestra la misma lista de problemas cuando es refinada por un médico con mayor experticia:
Problema activos:
- Adulta media
- Enfermedad ulcero péptica complicada
a. Hemorragia de vías digestivas altas
i. Secundaria a abuso de AINES
- Hipertensión arterial crónica estadio 2 no controlada
- Polifarmacia
- Fumadora de segunda mano
- Duelo por enfermedad de pareja
- Limitación para el acceso a la atención de salud
Problemas resueltos:
- Colecistectomia (2 años)
Hay que resaltar que hubo varios cambios en la segunda versión (refinada) de esta lista de problemas.
El médico experto homologó los datos con el lenguaje médico de acuerdo a conceptos como ciclo vital, polifarmacia, hipertensión arterial y exposición a combustión de tabaco.
Asoció una serie de síntomas gastrointestinales (epigastralgia, melenas, nausea e hiporexia), proponiendo como posible proceso subyacente una enfermedad ulcero péptica complicada por hemorragia de vías digestivas que a su vez puede deberse al uso indiscriminado de AINES.
Reorganiza jerárquicamente el listado de los problemas priorizando aquellos que requieran de una atención inmediata (primero de la lista) o puedan llevar a complicaciones graves en el corto plazo. Los problemas menos urgentes siguen teniendo relevancia por eso se mantienen en la lista pero se ubican al final.
Por ultimo utiliza la división de problemas activos y resueltos con el fin de aclarar que la colecistectomía es un evento remoto que en este momento a pesar de tenerse en cuenta (manteniendo el registro) tiene poca probabilidad de estar asociado con la situación clínica actual.
No se puede decir que la primera lista esta mal, simplemente es más elemental en el sentido que extrae y presenta sin casi modificaciones el problema. Por otro lado la segunda no se puede decir que esta del todo bien porque en algunos casos podrían ocurrir asociaciones prematuras o inapropiadas que sesgan a otros médicos tratantes. Por lo anterior se recomienda que el proceso de construcción de listas de problemas se vaya realizando paulatinamente conforme se gana experiencia favoreciendo siempre el pensamiento deductivo sin restringir los esfuerzos por concretar un diagnóstico que es el fin último del proceso médico.
"el proceso de construcción de listas de problemas se vaya realizando paulatinamente conforme se gana experiencia"
Hay que resaltar que algunas escuelas proponen realizar una lista de diagnósticos y lista de problemas como constructos diferentes e independientes. En ese sentido conviene un punto medio en el cual se pueden separar los diagnósticos "definitivos" (rara vez los hay) de los problemas para adaptarnos a las cuestiones de forma en dichas instituciones:
Adulta media con impresión diagnóstica de:
- Enfermedad ulcero péptica complicada
a. Hemorragia de vías digestivas altas
i. Secundaria a abuso de AINES
- Hipertensión arterial crónica estadio 2 no controlada
Otros problemas activos:
- Fumadora de segunda mano
- Duelo por enfermedad de pareja
- Limitación para el acceso a la atención de salud
- Polifarmacia
Problemas resueltos:
- Colecistectomía
La propuesta original de Weed recomendaba numerar los problemas, anotar fechas, valores de laboratorio y dividir en dos columnas los problemas activos de los inactivos. No obstante, la numeración puede dificultar la posterior reorganización de la lista cuando se requiera así que es mejor usar guiones o viñetas que permiten mayor versatilidad. Por otro lado se debe dejar muy claro que los valores de laboratorio, fechas (tiempo absoluto o fechas calendario) o clasificaciones no pueden elevarse al rango de diagnóstico y deben subordinarse entre paréntesis según corresponda.
Adulta media con impresión diagnóstica de:
- Enfermedad ulcero péptica complicada (3 meses)
a. Hemorragia de vías digestivas altas (Blatchford 18 pts)
i. Secundaria a abuso de AINES (15 días)
- Hipertensión arterial crónica (estadio 2) no controlada (10 años)
Otros problemas activos:
- Fumadora de segunda mano
- Duelo por enfermedad de pareja
- Limitación para el acceso a la atención de salud
- Polifarmacia (4 mtos)
Problemas resueltos:
Colecistectomía (20 de feb de 2017)
El beneficio principal de lograr una lista de problemas completa y concreta es realizar un plan diagnóstico y terapéutico concordante sin omisiones y que evite las contradicciones terapéuticas en busca de la individualización de cada caso ("no se tratan enfermedades sino enfermos"). Para el ejemplo anterior no es lo mismo considerar una hemorragia de vías digestivas en un paciente hipertenso y de uno sin comorbilidades.
Como ultima reflexión se debe estimular al estudiante a que jerarquice los posibles diagnósticos diferenciales que surgen del análisis de la lista de problemas, no es correcto que del dolor torácico se anoten como impresiones diagnósticas todas las opciones posibles: infarto del miocardio, disección aortica, tromboembolismo pulmonar, neumotorax y ruptura esofágica. Es muy improbable que el paciente tenga concomitantemente estas entidades e incluso menos factible es que ninguno de los datos de la historia clínica (subjetivo, objetivo y paraclínicos) no permitan seleccionar las enfermedades más opcionadas para el diagnóstico definitivo. Para tranquilidad de todos, se debe reconocer que la lista de problemas y diagnósticos son una impresión, sujeta a cierta incertidumbre y error. Para reflejar la duda el autor puede utilizar descriptores como probable (si hay claras evidencias a favor pero aún no se confirma el diagnóstico), posible (si las evidencias son débiles pero aún así es importante considerar esa opción), sospechoso (si apenas se van a recolectar las evidencias a favor) e improbable (si se desea aclarar que ya se evaluaron las evidencias de una entidad específica).
Fuentes recomendadas:
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