Él Dr. Lawrence Weed fue el referente para una revolución médica. Sus aportes giraron al rededor de la preocupación de cómo manejar la información médica de la forma más conveniente para beneficiar al paciente, al médico y a la ciencia. La propuesta de Weed fue llamada Historia Clínica Orientada por Problemas, que pretendía que la nota médica de evolución se encabezara por una lista actualizada de las situaciones clínicas (signos, síntomas, síndromes, diagnósticos), para-clínicas y psico-sociales del paciente para que todo profesional de la salud que abordara el caso pudiera en pocos segundos entrar en contexto y comprender las subsecuentes acciones dispuestas en dicho registro.
"La propuesta de Weed fue llamada Historia Clínica Orientada por Problemas"
Lawrence Weed encontró imperativo estandarizar la forma en que se registraba la información, porque se dio cuenta que sus estudiantes y él mismo, a la hora de revisar las historias, se encontraba con gran variabilidad en el estilo y gran cantidad de omisiones. No era concebible considerar un buen acto médico si este no quedaba registrado para poder verificarlo posteriormente.
Además de la lista de problemas (encabezando la nota de evolución), Weed propuso cuatro apartados (SOAP) indispensables para mejorar la calidad de este tipo de registros. El primero fue el SUBJETIVO que correspondía a la percepción (síntomas) del paciente sobre su situación de salud al momento de la valoración, el OBJETIVO incluía el examen físico (signos) y para-clínicos (laboratorio, imágenes, patología...) actualizados, el ANÁLISIS (concepto) correspondía a la ponderación de los datos obtenidos de los ítems anteriores, y por último el PLAN en forma de lista, que busca reflejar las intervenciones (diagnósticas y terapéuticas) que se generan en consecuencia del más reciente concepto médico tras considerar integralmente la lista de problemas previa, los nuevos datos y su interpretación.
"Weed propuso cuatro apartados (SOAP) indispensables para mejorar la calidad de este tipo de registros"
Hay que resaltar que la construcción de una nota de evolución parte de una recolección extensa y detallada de la mayor cantidad de datos posibles a través de una historia clínica de ingreso o de primera vez, que debe recobrar datos de la anamnesis remota directamente del paciente, sus cercanos y de otras fuentes como archivos de la o las instituciones donde previamente se ha atendido al paciente. Solo hasta tener la mayor cantidad de datos posibles con la historia inicial se podrá estructurar la lista de problemas y de esta la nota de evolución con el modelo de Weed. La conciencia de buscar la mayor y mejor calidad de información posible desde el primer momento garantizará que el paciente pueda tener un seguimiento longitudinal confiable. Por ejemplo, omitir una alergia en el primer folio podría significar un evento adverso grave en atenciones posteriores cuando el paciente no pueda comunicarse en una situación de emergencia en salas de cirugía. Obviamente, no existe una historia clínica perfecta pero el trabajo en equipo de los diferentes actores del sistema pueden complementarla durante la marcha para producir la versión más completa posible.
"Hay que resaltar que la construcción de una nota de evolución parte de una recolección extensa y detallada de la mayor cantidad de datos posibles a través de una historia clínica de ingreso o de primera vez"
Actualmente, poco más de medio siglo después de su publicación fundamental (Medical Records That Guide and Teach en NEJM), Lawrence Weed sigue vigente en el estilo de historia clínica y de la concepción de sistema de historias clínicas usada en la mayoría de instituciones de prestigio en occidente. No obstante, aún hay resistencia en la practica individual de algunos médicos que no le dan el valor a este método e insisten en sub-registrar datos relevantes o por el contrario desperdiciar espacio con información fútil, siempre excusados por razones de tiempo propios de las condiciones leoninas de atención predominantes de los sistemas de salud modernos. Por otro lado hay corrientes que llaman al cambio de propuesta, incentivando a nuevas propuestas que reemplacen al SOAP por modelos mas "amigables" y "automatizados". Por ahora y hasta no ver materializadas y probadas dichas opciones lo más sensato será aprovechar los beneficios del enfoque orientado por problemas.
Fuentes recomendadas:
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