, de la misma manera todo acto médico puede asociarse con riesgos en muchos casos inevitables. Obviamente, parte de la labor del buen médico es ponderar, basándose en conocimiento y experiencia, los riesgos y los beneficios de cada intervención. Es paradójico que la más sencilla de las indicaciones podría acarrear complicaciones graves que pueden anticiparse, reducirse y mitigarse. Vale la pena resaltar que no solo la administración de un medicamento o la realización de una cirugía introducen riesgos. Decisiones tan sencillas como definir la posición en el lecho, autorizar la presencia de acudientes o seleccionar el tipo de dieta pueden afectar de distintas medidas los desenlaces de la atención.
"Es paradójico que la más sencilla de las indicaciones podría acarrear complicaciones graves que pueden anticiparse, reducirse y mitigarse. "
El plan corresponde a la lista de las acciones o recomendaciones de hacer o no hacer, que el médico da al paciente o a otros profesionales de la salud (médicos, enfermera, técnicos, fisioterapeutas, etc); es el segmento de la historia clínica donde se deben evaluar e intervenir los riesgos que podrían derivar del acto médico: iatrogenia.
En suma realizar un plan que concuerde y se adapte, con las características individuales del paciente representadas en su lista de diagnósticos/problemas es la clave para anticipar, reducir y mitigar el eventual daño. Así mismo se debe anotar que el riesgo puede comprometer al paciente, al personal de salud, la institución e incluso el sistema. Un ejemplo es la realización de aspiración de secreciones en un paciente con una infección de tejidos blandos MDR sin una indicación clara (sin síntomas ni riesgo respiratorio). En tal caso ante la ausencia de beneficio solo quedan riesgos para el terapeuta respiratorio que se expone injustificadamente al contacto con un germen resistente que a su vez conlleva al aumento del riesgo de transmisión del mismo a otros pacientes y esto podría acarrear eventos de infección nosocomial demandando de tratamientos costosos, empeorar la estadística programas de infección asociada al cuidado de la salud de la institución y llevar al aumento de inversión en este rubro por parte del sistema.
La meta es acabar con el "yaqueísmo sin sustento" y propender por un plan médico conciso sin excesos ni carencias siempre basado en el mejor respaldo técnico-científico disponible. Antes de anotar cada item del plan, el médico responsable debe preguntarse a conciencia que justifica su decisión y cuál es el balance riesgo/beneficio. "Ya que otros lo hacen, ya que creo que así es, ya que me parece lógico, ya que no tengo tiempo"… no pueden ser el sustento detrás del actuar médico. Claramente, no podemos esperar basar cada acción en evidencia porqué sería desconocer otros recursos disponibles en la toma de decisiones como la experiencia del médico y las preferencias del paciente. Sin embargo, incluso con dichos argumentos debe prevalecer la coherencia, y racionalidad de la intervención.
"La meta es acabar con el "yaqueísmo sin sustento" y propender por un plan médico conciso sin excesos ni carencias siempre basado en el mejor respaldo técnico - científico disponible"
A continuación se presenta la estructura básica de un plan de hospitalización. En las distintas escuelas de medicina (e incluso entre los docentes) se realizan modificaciones que son validas e introducen variación en términos de estilo. Lo más importante es preservar la calidad y claridad del contenido:
Ubicación del paciente: se refiere al servicio a cargo de la hospitalización o la vigilancia del individuo, requerimientos de traslado/remisión a otro servicio y la actitud recomendada en el lecho.
Ejemplo:
- Hospitalización urgencias medicina interna
- Remisión a unidad de cuidado intensivo (según disponibilidad)
- Posición de Fowler (por ortopnea).
Soporte respiratorio/nutricional/metabólico/vital(cualquier modalidad): especifica en el respectivo orden si el paciente requiere de oxigeno, alguna modalidad ventilatoria, otras formas de soporte como la hemodiálisis, plasmaféresis, ECMO, transfusiones a horario, etc. También, la vía de alimentación y el tipo de nutrición a ofrecer, además si requiere de ino-vasopresores, dextrosados, líquidos, electrolitos. En cualquiera de los casos se pueden anexar en forma aclaratoria ("subíndice") terapias complementarias de cualquiera de las intervenciones enunciadas como es el caso de sedo analgesia en la ventilación mecánica.
Ejemplo:
- Ventilación mecánica no invasiva (Totalface, CPAP ciclos de … IPAP…EPAP… FiO2)
- Dexmedetomedina amp x 100mcg/ml, administrar 0,2 mcg/kg ev hora.
- Nada vía oral (riesgo de bronco aspiración)
- Dextrosa 50% bolsa x 500ml , administrar 8 cc ev hora por CVC.
- Lactato de Ringer bolsa x 500ml, administrar 30 cc ev hora.
- Cloruro de potasio amp x 20 meq, solución 1:1 administrar 7 meq ev hora por CVC.
Medicamentos basados en los problemas/diagnósticos específicos del paciente: este segmento deberá organizarse de acuerdo a tres criterios que buscan dar jerarquía a las opciones terapéuticas seleccionadas para resolver los problemas del paciente, dicha jerarquización permite una presentación más coherente e intuitiva del plan.
1. Organizar por diagnóstico/problema: coherentemente como la lista de problemas se dispone de acuerdo con la importancia del problema, ya sea por el impacto del mismo en la vida del paciente o por el riesgo de complicaciones asociadas, se debe plasmar en el plan la misma intención. Si el diagnóstico principal es cetoacidosis diabética grave se espera que la infusión de insulina se presente primero en la lista respecto a los inhaladores a pesar de que otro problema concomitante sea signos de broncoobstrucción.
2. Organizar por grupo farmacológico: es el segundo criterio a considerar. En este caso para un mismo diagnóstico pueden indicarse distintos medicamentos que deben presentarse de acuerdo al grupo farmacológico del que derivan. El ejemplo clásico es el IAMSEST porque en este hay anti-agregantes, antihipertensivos/diuréticos y opioides. No es apropiado intercalar la morfina entre los antiagregantes o a la aspirina entre el enalapril y el carvedilol.
3. Según la vía de administración: si el diagnóstico o grupo farmacológicos no fueron criterio suficiente de jerarquización se debe evaluar la vía de administración priorizando los medicamentos parenterales, orales, inhalados y tópicos en ese orden.
La excepción a las anteriores reglas son los medicamentos administrados de forma rutinaria, profilaxis o aquellos que responden a problemas secundarios. Estos independientemente de los criterios enunciados pueden dejarse al final de este segmento, cómo ocurre con los llamados "protectores de mucosa gástrica".
Ejemplo:
- Acido acetil salicilico tab x 100mg, adminitrar 100 mg vo día
- Clopidogrel tab x 75mg, administrar 75 mg vo día
- Enoxaparina amp x 60mg, administrar 60 mg sc cada 12 horas
- Furosemidad amp x 20mg, administrar 20 mg ev cada 8 horas
- Enalapril tab x 5mg, administrar 1 tab vo cada día
- Carvedilol tab x 6,35mg, administrar 3,15 mg vo cada 12 horas.
- Atorvastatina tab x 40mg, administrar 80 mg vo cada noche
- Sucralfate tab x 1gr, administrar 1gr vo cada 6 horas
Intervenciones no farmacológicas independientes de enfermería: se refiere a los distintos tipos de terapia intrahospitalaria (física, respiratoria, del lenguaje, etc). Estos al igual que cualquier fármaco deben formularse con base en una indicación, con una frecuencia y en algunos casos con recomendaciones especiales que pueden aclararse entre paréntesis.
Ejemplo:
- Terapia física x 2 veces al día (favorecer deambulación)
- Terapia respiratoria x 3 veces al día (con incentivo respiratorio e inhaloterapia)
Valoración de riesgo: en este segmento es común que los médicos recurran (aunque no siempre es necesario) a distintos instrumentos de medición llamados escalas, cuestionarios o "scores" para objetivar un riesgo especifico en el paciente. Se puede tomar prestado (con polémica) el concepto de clinimetría usado en reumatología para referirse a este ejercicio. Algunos de los riesgos comúnmente evaluados son: úlceras por presión, deterioro nutricional, enfermedad tromboembólica, caídas, depresión, etc. Hay que tener en cuenta que no se deben aplicar innecesariamente las diferentes escalas a todos pacientes, en algunos casos es más que obvia la determinación del riesgo y recurrir en "escalitis" es en si mismo un problema para el clínico que debe preservar el tiempo de forma eficiente en los turnos repletos de pacientes.
Ejemplo:
- Riesgo de caídas (Morse 45 ptos): alto riesgo
- Riesgo de ETE (Padua > 3ptos): alto riesgo
Medidas de mitigación del riesgo evaluado: estas corresponden a la ponderación del riesgo realizada en el segmento inmediatamente anterior. En consecuencia, si hay riesgo de caídas se debe solicitar a enfermería activar el respectivo protocolo que incluye barandas arriba, camilla baja, inmovilización y autorización de acudiente…
Ejemplo:
- Medidas "anticaida" (protocolo institucional)
- Medidas antitrombóticas farmacológicas y no farmacológicas
Monitoreo (controles): al igual que las medidas de mitigación del riesgo suelen ser dependientes de enfermería. Corresponden a los datos clínicos o paraclínicos (signos vitales, la hoja neurológica, glucometrias, etc) que vigilan y registran el personal NO médico durante el día como parte integral de la atención del paciente. No es correcto indicar intervenciones dependientes de enfermería o de otros prestadores del servicio de salud cuando son innecesarias, esto significa mala utilización del recurso. Tomar signos vitales cada cuatro horas en un paciente de bajo riesgo implica que el encargado descuide a otros pacientes más graves para llenar la historia clínica con datos que carecen de utilidad, es preferible programar la toma de los parámetros vitales más espaciados en personas que no tienen riesgo de inestabilidad, permitiendo enfocar la atención a quienes más lo necesiten.
Ejemplo:
- Control de signos vitales y monitoreo cardiovisoscópico continuo
- Control de líquidos administrados y eliminados cada 12 horas (usar urofunda)
- Control de glucometrias cada 6 horas (meta 140-180 mgdl)
Ordenes complementarias: se refiere a los paraclínicos o tramites necesarios para complementar el diagnóstico o tratamiento del caso. Estos suelen antecederse por el rotulo se solicita (SS/) o simplemente ir listados. En algunos casos se pueden hacer aclaraciones.
Ejemplo:
SS//Radiografía de tórax (procurar postero-anterior si el paciente lo tolera)
SS//Gases arteriales
Pendientes: son las ordenes complementarias que aún están por completarse. Comúnmente se trata de exámenes cuya toma o interpretación aún no se han concretado pero es importante tenerlos en cuenta y por eso se mantienen dentro de la lista. Idealmente, cada solicitud debe ir acompañada de una fecha para realizar el monitoreo correspondiente.
Ejemplo:
Pendientes:
- Valoración por cardiología (solicitada 03/10/2020)
- Cardiotroponina T control (solicitada 03/10/2020)
- Autorización de remisión por parte de EPS
Folios de interés: este es un segmento alternativo donde se van registrando consecutivamente aquellos folios de la historia clínica que son relevantes para la comprensión del caso. Se podría hacer un pequeño resumen con la idea central ofrecida por el autor o el servicio de la nota en cuestión. Esta estrategia permite remitirse a estos folios facilitando la revisión de la historia.
Ejemplo:
- Folio 15 (03/10/20): Valoración cuidado crítico (Dr. Pérez): "prioridad 1... sin disponibilidad de cubiculo... iniciar tramites de remisión".
Antes de terminar insistimos que se puede (y es muy útil) usar paréntesis o subíndices para explicar las ordenes (de cualquier tipo) dadas en el plan. A veces, se pueden condicionar a situaciones o síntomas específicos (ad libitum, en caso de dolor, no si hay nauseas, etc). Una aclaración oportuna beneficia al paciente y fortalece la atención de servicios complementarios como el de enfermería. También, es común agregar etiquetas a los cambios para que sean más visibles. Al respecto y por razones de estilo se sugiere que se anoten al principio de la orden y no al final, esto porque el castellano se lee de izquierda a derecha y no hay beneficio en agregar un número aleatorio de símbolos para llamar la atención del lector. Es suficiente con un discreto asterisco o signo de exclamación. Sobra aclarar que respetar la ortografía incluyendo el uso apropiado de las mayusculas (ocasional) es algo implícito.
Ejemplo:
! Nuevo - Furosemida amp x 20mg, administrar 20 mg ev cada 8 horas
! Modificado - Enoxaparina amp x 60mg, administrar 60 mg sc cada 12 horas
Así el plan definitivo que sirvió para los ejemplos es el siguiente:
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