Se trata del registro privado, cronológico, comprensible, completo y obligatorio de los datos, hechos, actos y conceptos, surgidos de toda forma de relación ocurrida entre el médico y el paciente (o sus acudientes), en concordancia (veracidad) con su estado de salud y enfermedad.
En Colombia se considera un documento legal sometido a las regulaciones del ministerio de salud y la normativa vigente (resolución 1995 de 1999). Este debe tener la claridad suficiente para facilitar el acceso de los distintos actores del sistema de salud cuando lo requieran según lo permitan sus alcances.
"En Colombia se considera un documento legal sometido a regulaciones"
Es un documento versátil que tiene finalidad científica, social, administrativa, económica, académica, judicial... ahí la importancia de considerar la realización de la historia clínica como un acto médico fundamental caracterizado por su severidad.
Historia Clínica: estilo literario
Existen claros elementos o segmentos que configuran a la historia clínica “clásica”; algunos son prevalentes en distintos idiomas pero otros se usan o se modifican de acuerdo a la experiencia y principios de las distintas escuelas médicas. Independientemente, se debe cumplir con el registro de unos datos mínimos exigidos por la nación y las instituciones (en su autonomía). No obstante, hay menos claridad en la forma de recolectar y disponer los mismos en el documento permitiendo que existan muchas versiones de la historia clínica con diferencias principalmente de forma.
No es adecuado hablar de historias buenas o malas según su estilo, sino completas e incompletas de acuerdo con los elementos contenidos en ellas. Se debe recordar que el médico y los actores del sistema de salud funcionan como autores y editores de la historia clínica y sus anexos, exponiendo una amplia variedad de productos que deben procurar: NO trasgredir los principios de: integralidad, temporalidad, veracidad, racionalidad y coherencia de este documento.
"No es adecuado hablar de historias buenas o malas, sino completas e incompletas"
De acuerdo al objetivo del contacto médico existen diferentes tipos de registros:
Historia clínica inicial (ingreso o primera vez).
Historia de evolución o seguimiento (SOAP)
Historia de egreso o epicrisis
Notas de procedimiento
Nota aclaratoria
… etc.
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